Resumo da Vaga: Profissional para gerenciar o fluxo de autorização, análise técnica e reembolso, conformidade regulatória e judicial, regulação e auditoria, além de estratégia e reporting na área da saúde. Principais Destaques: 1. Gestão de Fluxo de Autorização e Análise Técnica 2. Conformidade Regulatória e Judicial na Saúde Suplementar 3. Desenvolvimento de Estratégias e Indicadores Gerenciais Descrição: Requisitos Necessários Formação e Conhecimentos Técnicos * Formação Superior: Preferencialmente em áreas da Saúde (Medicina, Enfermagem, Farmácia, Odontologia) ou em Direito com especialização em Saúde. * Conhecimento Técnico: Domínio da legislação da Saúde Suplementar Resoluções Normativas da ANS e, principalmente, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. * Sistemas: Conhecimento em sistemas de gestão de Operadoras (autorização, sinistros, elegibilidade) e ferramentas de análise de dados. Diferenciais * Pós\-Graduação ou Especialização em Gestão de Saúde, Regulação em Saúde Suplementar ou Auditoria em Sistemas de Saúde. * Atuação anterior em Sistema Unimed. * Conhecimento em gestão de equipe terceirizada. Responsabilidades e Atribuições * Gestão do Fluxo de Autorização: * Gerenciar e auditar o fluxo completo de pedidos médicos (cirurgias, terapias, exames, OPME/Materiais, Medicamentos Especiais). * Garantir o cumprimento rigoroso dos prazos máximos de atendimento definidos pela ANS, tanto para clientes locais quanto em intercâmbio. * Análise Técnica e Reembolso: * Liderar a análise técnica de pedidos de reembolso, verificando elegibilidade de cobertura, compatibilidade de valores e conformidade contratual/regulatória. * Gerenciar o processo de negativa, assegurando que as tratativas sejam embasadas de forma legal e contratual, com alta taxa de sustentação. * Conformidade Regulatória e Judicial: * Coordenar a análise dos casos escalados via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS e Ouvidoria. * Elaborar defesas técnicas e garantir a resposta assertiva no prazo regulamentar. * Atuar como ponto focal para o Jurídico, fornecendo subsídios e pareceres especializados para o cumprimento ou contestação de decisões judiciais (liminares), mitigando riscos para a Operadora. * Regulação e Auditoria: * Gerenciar os principais mecanismos de regulação, como Junta Médica e Perícia Médica. * Desenvolver e implementar critérios claros para análise e decisão em casos de alta complexidade ou de exceção não previstos no Rol da ANS. * Realizar interfaces cruciais com Auditoria de Contas, Gestão de OPME e Gestão de Pacientes Internados. * Estratégia e Reporting: * Elaborar relatórios gerenciais e indicadores. * Apresentar e defender relatórios de Análise de Tecnologia em Saúde (ATS) perante o Comitê Técnico\-Científico e o Comitê de Regulação. * Realizar avaliação de suficiência de rede a partir da análise dos pedidos de reembolso, propondo planos de ação junto à Gestão de Rede. 2512120202501915578
João Silva
Indeed · HR
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