Realizar a análise, acompanhamento e controle dos sinistros assistenciais, assegurando a correta aplicação das regras contratuais, regulatórias e assistenciais. Atuar na identificação de desvios, prevenção de fraudes, eficiência do uso dos serviços e redução de desperdícios, contribuindo para a sustentabilidade financeira e qualidade assistencial da operadora. **Principais Responsabilidades** * Realizar análise técnica de sinistros (consultas, exames, SAD, internações e procedimentos cirúrgicos). * Avaliar inconsistências, padrões atípicos e variações relevantes no comportamento assistencial. * Identificar riscos de superfaturamento, solicitações indevidas, duplicidades e cobranças não elegíveis. * Encaminhar casos suspeitos para Auditoria Médica, quando aplicável. * Analisar KPIs assistenciais como frequência, custo médio, sinistralidade por beneficiário e por prestador. * Monitorar indicadores de “exames por consulta”, “SAD autogerado”, internações, recidivas e padrões acima da média. * Elaborar relatórios periódicos de acompanhamento e tendências. * Investigar indícios de fraude, abuso e irregularidades em contas e solicitações. * Realizar análise comparativa com padrões do mercado e parâmetros de especialidade. * Registrar e comunicar casos suspeitos às áreas responsáveis. * Atuar em conjunto com Auditoria, Contas Médicas, Rede Credenciada e Regulação para resolução de divergências. * Apoiar negociações com prestadores. * Sugerir melhorias nos fluxos de análise de sinistros e controle assistencial. * Apoiar iniciativas de transformação digital e automação de processos. * Participar da construção de políticas de utilização e diretrizes clínicas internas. **Requisitos do Cargo** **Formação:** * Ensino superior completo em Administração, Gestão em Saúde, Enfermagem, Economia, Atuária ou áreas correlatas. **Experiência:** · Vivência em operadora de saúde, auditoria, regulação, contas médicas ou análise de dados assistenciais. · Experiência com avaliação de sinistros, contas, solicitações e protocolos assistenciais. **Conhecimentos Desejáveis:** * Normativas da ANS e regulamentação da saúde suplementar. * Pacote Office/Excel intermediário a avançado. * Conhecimento em sistemas de gestão de rede ou TISS/TUSS. * Processos de regulação assistencial, auditoria e contas médicas. * Excel intermediário/avançado e ferramentas de BI. * Análises de sinistralidade, custo assistencial e indicadores. **Competências Comportamentais** * Habilidade de negociação e comunicação assertiva. * Capacidade de construir relacionamentos de confiança. * Visão analítica e orientação para resultados. * Organização e gestão de prioridades. * Postura consultiva e colaborativa. * Proatividade e foco na resolução de problemas. * Pensamento analítico e atenção a detalhes. * Comunicação clara e assertiva. * Postura ética e senso crítico. * Proatividade e foco em solução. * Organização e gestão de múltiplas demandas. * Capacidade de trabalhar de forma integrada com diversas áreas. **Competências Técnicas** * Análise de sinistros e padrões assistenciais * Conhecimento de regras de cobertura e diretrizes clínicas. * Interpretação de contas médicas e tabelas TUSS/CBHPM. * Leitura e interpretação de indicadores e dashboards. * Conhecimento de processos de auditoria e regulação Tipo de vaga: Efetivo CLT Pagamento: R$3\.800,00 \- R$4\.500,00 por mês Benefícios: * Assistência médica * Seguro de vida * Vale\-alimentação * Vale\-transporte